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驻马店市人民政府关于提高城乡居民和城镇职工基本医疗保险待遇的通知
政策
发布部门：信息补充中
发布时间：2018年05月29日
政策文号：驻政〔2018〕35号
有效性：有效
各县区人民政府，市城乡一体化示范区、经济开发区、市产业集聚区管委会，市政府各部门：
为认真贯彻落实党的十九大精神，助力脱贫攻坚，进一步减轻参保人员医疗负担，切实增强人民群众的健康福祉和获得感。根据《中华人民共和国社会保险法》、《河南省人民政府办公厅关于进一步提高农村贫困人口医疗保障水平的实施意见（试行）》（豫政办〔2018〕12号）和《驻马店市人民政府办公室关于印发〈驻马店市城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（驻政办〔2016〕170号）文件精神，现就提高我市城乡居民和城镇职工基本医疗保险待遇的有关事宜通知如下：
一、提高贫困人口的基本医疗保险待遇
（一）保障范围。具有我市户籍、参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口，即建档立卡贫困人口（含贫困残疾人）、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象。
（二）降低住院起付线。在乡级住院起付线由原来的200元降低到100元。
（三）扩大门诊重症慢性病病种范围和提高保障水平。将贫困人口门诊慢性病病种由原来的26种扩大到48种（见附件1）。门诊慢性病发生的政策范围内的医疗费用，不设立起付线，统筹支付比例由原来的70%提高到85%。
（四）提高门诊重特大疾病报销比例。执行河南省人力资源社会保障厅统一确定的门诊重特大疾病病种、费用标准、特定药品和工作流程，并结合我市实际适时适当调整。政策范围内的医疗费用统筹支付比例由原来的80%提高到85%。
二、提高城乡居民的基本医疗保险待遇
（一）提高财政补贴标准。2018年财政对城乡居民医保的补助标准在2017年每人每年450元的基础上提高40元，达到每人每年490元。
（二）提高个人账户（家庭账户）的计入额度。由2017年50元/人/年，提高到2018年60元/人/年。
（三）降低住院起付线。城乡居民参保人员在县级医院住院起付线由原来的500元降低到400元。
0—14周岁参保居民起付线标准减半；其他参保居民年度内二次及以后住院，起付线标准减半；肾衰患者因透析住院一个医保年度内无起付线；肿瘤患者放化疗一个医保年度内只支付一次起付线。
三、提高城镇职工的基本医疗保险待遇
（一）降低住院起付线。参保人员在一、二、三级定点医院首次住院起付线分别由原来的500元、700元、1000元，降低到400元、600元、900元。
（二）进一步扩大门诊重症慢性病病种。门诊重症慢性病病种由原来的22种扩大到26种（见附件3）。新增偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、分裂情感性精神障碍4个病种。
四、落实医药卫生体制改革有关政策
（一）加快推行支付方式改革。在强化医保基金预算管理、完善总额控制办法基础上，全市全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2018年确定至少100个病种实施按病种付费。对门诊费用实行按人头付费。对精神类疾病、康复类疾病、安宁疗护重点推行按床日付费。通过实施医保支付方式改革，达到控费和提高基金使用效率双效果。
（二）大力推进家庭医生签约服务。参保人员可就近选择家庭医生签约服务，签约服务费使用医保个人账户或现金支付。
（三）坚持分级诊疗制度。门诊重症慢性病患者原则上选择县、乡级定点医疗机构，以乡级定点医疗机构为主。门诊重特大疾病患者按规定选择定点医疗机构。参保患者原则上在本统筹区（驻马店市城区含驿城区、开发区）内定点医疗机构治疗，确需转往本统筹区外治疗的履行转诊手续。未履行转诊的，情况属实的，医保经办机构给予补办，报销比例降低20%。参保人员因紧急、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续，并在入院后7个工作日内向参保地区医保经办机构补办相关手续的除外。
（四）积极推进医联体建设。签约参保人员在签约基层医疗机构住院就医，期间因诊治需要，通过家庭医生转诊到与签约基层医疗机构建立医联体的二、三级医疗机构进行核磁、CT、彩超检查发生的医疗费用，纳入签约基层医疗机构住院医疗费用，医保按规定报销。
五、进一步提升医保服务水平
（一）即时结算。继续完善困难群众城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病补充医疗保险“一站式”即时结算和建档立卡贫困人口在县域内住院实行“先诊疗后付费”制度。
（二）限时办理。对贫困人口申报门诊慢性病的，实行按月申报，10个工作日内完成鉴定审批手续，确保建档立卡贫困人口及时享受门诊慢性病待遇。
（三）限时支付。医保经办机构、商业保险机构对定点医疗机构垫付的应有统筹基金和商业保险机构支付的医疗费用，在收到定点医疗机构垫付医疗费用结算材料后，10个工作日予以支付。医保经办机构、商业保险机构对个人垫付的应有统筹基金和商业保险机构支付的医疗费用，在收到个人申报材料后，15个工作日予以支付。
（四）全面推广社会保障卡应用。按照“群众少跑腿，数据多跑路”的原则，积极推进社会保障卡待遇发放、信息查询、就医结算等社会化服务“一卡通”应用。2018年在有条件的定点医疗机构率先开展社会保障卡“一卡通”试点工作，采取优惠措施，引导群众使用社会保障卡功能，促进社会保障卡的应用。
六、组织实施
（一）加强组织领导。各地、各有关部门要进一步提高认识，把提高医保待遇工作作为深化医改重要内容和增进人民健康福祉的有力举措，切实加强领导，认真履行职责，层层落实责任，健全工作机制。各县区要根据国家和省、市要求，结合本地实际，抓紧研究制定具体实施方案，进一步细化目标任务和政策措施，切实提高贫困人口、城乡居民和城镇职工医疗保障水平。
（二）明确职责分工。人力资源和社会保障部门负责参保人员和农村贫困人口医保报销工作的具体组织实施，加强城乡居民基本医保、大病保险与困难群众大病补充保险制度的衔接，加强对定点医疗机构的监管。卫生计生部门负责监督指导定点医疗机构严格执行医保目录、规范诊疗行为、实行分级诊疗，做好家庭医生签约服务工作。财政部门要加强医保资金监督管理。县级扶贫、民政部门分别负责核准当地建档立卡贫困人口（含贫困残疾人）、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象等农村贫困人口完整、准确的相关信息，并向同级人力资源社会保障部门提供。市医改办要加强对政策执行情况的跟踪、评估。
（三）切实抓好落实。各县区要结合实际，建立完善基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险、医疗救助、慈善救助等各项制度紧密衔接的工作机制，整合各项健康扶贫政策，统筹安排健康扶贫资金，形成政策合力，对个人医疗费用负担仍然较重的农村贫困人口精准服务、精准救助。
本通知自2018年4月1日起执行。
为认真贯彻落实党的十九大精神，助力脱贫攻坚，进一步减轻参保人员医疗负担，切实增强人民群众的健康福祉和获得感。根据《中华人民共和国社会保险法》、《河南省人民政府办公厅关于进一步提高农村贫困人口医疗保障水平的实施意见（试行）》（豫政办〔2018〕12号）和《驻马店市人民政府办公室关于印发〈驻马店市城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（驻政办〔2016〕170号）文件精神，现就提高我市城乡居民和城镇职工基本医疗保险待遇的有关事宜通知如下：
一、提高贫困人口的基本医疗保险待遇
（一）保障范围。具有我市户籍、参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口，即建档立卡贫困人口（含贫困残疾人）、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象。
（二）降低住院起付线。在乡级住院起付线由原来的200元降低到100元。
（三）扩大门诊重症慢性病病种范围和提高保障水平。将贫困人口门诊慢性病病种由原来的26种扩大到48种（见附件1）。门诊慢性病发生的政策范围内的医疗费用，不设立起付线，统筹支付比例由原来的70%提高到85%。
（四）提高门诊重特大疾病报销比例。执行河南省人力资源社会保障厅统一确定的门诊重特大疾病病种、费用标准、特定药品和工作流程，并结合我市实际适时适当调整。政策范围内的医疗费用统筹支付比例由原来的80%提高到85%。
二、提高城乡居民的基本医疗保险待遇
（一）提高财政补贴标准。2018年财政对城乡居民医保的补助标准在2017年每人每年450元的基础上提高40元，达到每人每年490元。
（二）提高个人账户（家庭账户）的计入额度。由2017年50元/人/年，提高到2018年60元/人/年。
（三）降低住院起付线。城乡居民参保人员在县级医院住院起付线由原来的500元降低到400元。
0—14周岁参保居民起付线标准减半；其他参保居民年度内二次及以后住院，起付线标准减半；肾衰患者因透析住院一个医保年度内无起付线；肿瘤患者放化疗一个医保年度内只支付一次起付线。
三、提高城镇职工的基本医疗保险待遇
（一）降低住院起付线。参保人员在一、二、三级定点医院首次住院起付线分别由原来的500元、700元、1000元，降低到400元、600元、900元。
（二）进一步扩大门诊重症慢性病病种。门诊重症慢性病病种由原来的22种扩大到26种（见附件3）。新增偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、分裂情感性精神障碍4个病种。
四、落实医药卫生体制改革有关政策
（一）加快推行支付方式改革。在强化医保基金预算管理、完善总额控制办法基础上，全市全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。2018年确定至少100个病种实施按病种付费。对门诊费用实行按人头付费。对精神类疾病、康复类疾病、安宁疗护重点推行按床日付费。通过实施医保支付方式改革，达到控费和提高基金使用效率双效果。
（二）大力推进家庭医生签约服务。参保人员可就近选择家庭医生签约服务，签约服务费使用医保个人账户或现金支付。
（三）坚持分级诊疗制度。门诊重症慢性病患者原则上选择县、乡级定点医疗机构，以乡级定点医疗机构为主。门诊重特大疾病患者按规定选择定点医疗机构。参保患者原则上在本统筹区（驻马店市城区含驿城区、开发区）内定点医疗机构治疗，确需转往本统筹区外治疗的履行转诊手续。未履行转诊的，情况属实的，医保经办机构给予补办，报销比例降低20%。参保人员因紧急、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续，并在入院后7个工作日内向参保地区医保经办机构补办相关手续的除外。
（四）积极推进医联体建设。签约参保人员在签约基层医疗机构住院就医，期间因诊治需要，通过家庭医生转诊到与签约基层医疗机构建立医联体的二、三级医疗机构进行核磁、CT、彩超检查发生的医疗费用，纳入签约基层医疗机构住院医疗费用，医保按规定报销。
五、进一步提升医保服务水平
（一）即时结算。继续完善困难群众城乡居民基本医疗保险、大病保险、大病补充医疗保险“一站式”即时结算和建档立卡贫困人口在县域内住院实行“先诊疗后付费”制度。
（二）限时办理。对贫困人口申报门诊慢性病的，实行按月申报，10个工作日内完成鉴定审批手续，确保建档立卡贫困人口及时享受门诊慢性病待遇。
（三）限时支付。医保经办机构、商业保险机构对定点医疗机构垫付的应有统筹基金和商业保险机构支付的医疗费用，在收到定点医疗机构垫付医疗费用结算材料后，10个工作日予以支付。医保经办机构、商业保险机构对个人垫付的应有统筹基金和商业保险机构支付的医疗费用，在收到个人申报材料后，15个工作日予以支付。
（四）全面推广社会保障卡应用。按照“群众少跑腿，数据多跑路”的原则，积极推进社会保障卡待遇发放、信息查询、就医结算等社会化服务“一卡通”应用。2018年在有条件的定点医疗机构率先开展社会保障卡“一卡通”试点工作，采取优惠措施，引导群众使用社会保障卡功能，促进社会保障卡的应用。
六、组织实施
（一）加强组织领导。各地、各有关部门要进一步提高认识，把提高医保待遇工作作为深化医改重要内容和增进人民健康福祉的有力举措，切实加强领导，认真履行职责，层层落实责任，健全工作机制。各县区要根据国家和省、市要求，结合本地实际，抓紧研究制定具体实施方案，进一步细化目标任务和政策措施，切实提高贫困人口、城乡居民和城镇职工医疗保障水平。
（二）明确职责分工。人力资源和社会保障部门负责参保人员和农村贫困人口医保报销工作的具体组织实施，加强城乡居民基本医保、大病保险与困难群众大病补充保险制度的衔接，加强对定点医疗机构的监管。卫生计生部门负责监督指导定点医疗机构严格执行医保目录、规范诊疗行为、实行分级诊疗，做好家庭医生签约服务工作。财政部门要加强医保资金监督管理。县级扶贫、民政部门分别负责核准当地建档立卡贫困人口（含贫困残疾人）、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象等农村贫困人口完整、准确的相关信息，并向同级人力资源社会保障部门提供。市医改办要加强对政策执行情况的跟踪、评估。
（三）切实抓好落实。各县区要结合实际，建立完善基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险、医疗救助、慈善救助等各项制度紧密衔接的工作机制，整合各项健康扶贫政策，统筹安排健康扶贫资金，形成政策合力，对个人医疗费用负担仍然较重的农村贫困人口精准服务、精准救助。
本通知自2018年4月1日起执行。
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